Voorinschrijven Zwijndrecht-Zwijndrecht

Wilt u gebruik maken van voorinschrijving voor Zwijndrecht NL - Zwijndrecht Be v.v. 2012 en/of extra informatie vul dan dit formulier zo volledig mogelijk in.

Na het ontvangst van het inschrijfgeld ontvangt u een bevestiging van Uw inschrijving. Door Uw deelname ondersteunt U KIKA, het Kinderfonds tegen kanker.

U kunt de gegevens ook per post versturen naar:
M. v. Rietbergen
Assumburg 11
3334 EA Zwijndrecht

Inschrijfformulier Zwijndrecht-Zwijndrecht

U bent bekend geraakt aan Zwijndrecht - Zwijndrecht door
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Naam vereniging
Aantal: Standaard inschrijving a' 10,00 Euro.
Aantal: Toeslag dagverzekering a' 4,50 Euro. (Geen lid NTFU)
Aantal: Toeslag herinnering a' 2,50 Euro.
Aantal: Toeslag halve Zw-Zw. a' 3,00 Euro.
Onderstaand bedrag kunt u overboeken op rekening nr. 37.75.88.121. T.n.v. DTC de Mol onder vermelding Zw-Zw 2012
Gewenste opvolging
Aanvullende informatie c.q. opmerkingen